Ankieta aplikacji RSPU

Formularz zgłoszeniowy superwizora aplikanta

v.0.1.34 - 2023.01.12

Dane osobowe

Nazwisko*:

Imię*:

Data urodzenia*:

Miejsce urodzenia*:

PESEL*:

Adres zameldowania

Miejscowość*:

Ulica*:

Nr domu / mieszkania*:

Kod pocztowy*:

Poczta*:

Województwo*:

Kontakt

Telefon*:

Email*:

Powtórzenie email*:

Wykształcenie

Uczelnia lub szkoła*:

Rok ukończenia*:

Kierunek*:

Uzyskany tytuł*:

Nr dyplomu*:

Certyfikacja

Certyfikat specjalisty psychoterapii uzaleznień (numer)*: Nr certyfikatu *:

Wydany przez*:

Szkolenie z zakresu psychoterapii (nazwa)*:

Podejście*:

Status szkolenia*:

Doświadczenie zawodowe

Opis doświadczenia w konsultacjach lub opiece nad procesem leczenia.*:

Miejsca pracy w ramach konsultacji lub superwizji koleżeńskiej.*:

Wybieram jako opiekuna mojego procesu kształcenia w zakresie prowadzenia superwizji klinicznych w psychoterapii uzależnień.*:

Oświadczenie kandydata

Oświadczam ze wszystkie dane są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883, z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez moich danych osobowych przekazanych w kwestionariuszu osobowym w celu prawidłowego i pełnego wykonania i funkcjonowania usług świadczonych przez RSPU. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych oraz prawie do ich poprawiania i że wszelkie dane osobowe zostały przekazane przeze mnie dobrowolnie.